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NOVITA' SULLA CURA DEL GLAUCOMA

L' intervento chirurgico classico in caso di glaucoma è la trabeculectomia.
Abbassa efficacemente la pressione endoculare.
Gli svantaggi possono essere la sensazione di corpo estraneo post-intervento, dovuta alla presenza della bozza filtrante, l' astigmatismo indotto, la cataratta secondaria all' intervento.
Possibili complicanze sono invece l' endoftalmite, l' emorragia coroideale,l' infiammazione della bozza.
La SLT ,o trabeculoplastica laser selettiva, è una terapia non invasiva, che abbassa la pressione endoculare di circa il 20% rispetto a quella di partenza nel 67%-75% dei casi nei primi sei mesi, ma solo nel 10-30% dei casi dopo 5 anni.
Quindi ha il vantaggio di essere molto efficace subito dopo aver fatto il laser, in modo da poter ridurre l' utilizzo di colliri ipotonizzanti, ma ha lo svantaggio che il risultato ottenuto duri poco tempo e poi la pressione torni a salire di nuovo.
Le MIGS (o tecniche di chirurgia del glaucoma minimamente invasive),riducono la pressione endoculare in modo più sicuro e meno invasivo della chirurgia tradizionale, riducendo la necessità del paziente di utilizzare colliri ipotonizzanti.
Spesso, per aumentarne l' efficacia, possono essere messe in atto in concomitanza all' intervento di cataratta.
I risultati sono più modesti della chirurgia tradizionale, ma con meno rischi, poichè evitano la dissezione congiuntivale e la creazione della bozza, e prevedono un accesso dall' interno, tramite incisione in cornea chiara.
Sono particolarmente indicate in caso di forme di glaucoma meno gravi.
Mirano o ad aumentare il deflusso trabecolare dell' umor acqueo creando un bypass della trama trabecolare iuxtacanalicolare, o ad aumentare il deflusso uveo-sclerale attraverso lo spazio sovracoroideale, o a ridurre la produzione di umor acqueo da parte dei corpi ciliari o infine a creare una via di drenaggio sottocongiuntivale.
Attualmente ci sono 5 MIGS che hanno come target la porzione iuxtacanalicolare della trama trabecolare:
Trabectome, iStent, Hydrus, GATT, ELT.
Il sistema iuxtacanalicolare è il sito di maggiore resistenza al deflusso dell' acqueo nella maggior parte dei glaucomi ad angolo aperto.
Nel glaucoma congenito la trabeculotomia rimuove la trama iuxtacanalicolare del trabecolato e la parete interna del canale di Schlemm, e permette all' umor acqueo di avere un accesso diretto alla camera anteriore, e quindi ai canali collettori (25-30 per occhio).
Limite delle procedure chirurgiche che hanno come target la porzione iuxtacanalicolare del trabecolato è quello di ridurre la resistenza offerta da tale sito, ma non le resistenze al deflusso più distali, quali l' elevata pressione venosa episclerale.
Altro limite è dovuto alle cicatrici che si formano a livello del canale di Schlemm nel postoperatorio.
I dispositivi con target trabecular meshwork iuxtacanalicolare sono assolutamente controindicate in pazienti con piombaggio sclerale,Grave's disease(distiroidismo) e Sindrome di Sturge-Weber, o pazienti in cui per qualsiasi motivo c'è un'elevata pressione venosa episclerale.
Il sistema Trabectome sotto la guida intraoperatoria di un gonioscopio, viene inserito in camera anteriore, poi attraverso il trabecolato e quindi attraverso lo Schlemm. Rimuove una striscia di trabecolato e la parete interna del canale di Schlemm.
Non crea danno termico ai tessuti circostanti.
Può essere utile anche in glaucomi pseudoesfoliativi. In questo caso i pazienti hanno un' ostruzione meccanica del trabecolato causata dall' accumulo di materiale esfoliativo.
Ci può essere un reflusso intraoperatorio di sangue all' interno del canale di Schlemm,che si risolve nel giro di una settimana.
Meglio limitare al minimo l' utilizzo di antiaggreganti e anticoagulanti.

iStent è un micro-bypass trabecolare di prima generazione che mette direttamente in comunicazione la camera anteriore con il canale di Schlemm e crea un' apertura permanente nello Schlemm.
Ha un rivestimento di eparina, è in titanio, non è magnetico.
Si pratica un'incisione in cornea chiara, si inserisce con una guida in camera anteriore con la sostanza viscoelastica.
Sotto controllo gonioscopico si inserisce nello Schlemm dove si fissa in modo permanente.
Si può procedere all' impianto e all' utilizzo di iStents multipli, grazie ai dispositivi di seconda generazione.
Si può avere anche in questo caso un reflusso di sangue nello Schlemm.
Complicanze, quali il malposizionamento o l' ostruzione, possono essere risolte con impianti secondari e yag sinechiolisi.
Anche in questo caso un'elevata pressione venosa episclerale rappresenta una controindicazione assoluta.
Hydrus è un microstent di 8 mm a forma di semiluna, che mima la forma del canale di Schlemm. Si compone di una lega di titanio e nichel. Ha una memoria della forma originaria, ovvero anche se viene deformato poi torna alla forma originale. Tramite un 'incisione in cornea chiara e un iniettore precaricato si inserisce nel canale di Schlemm con un'estensione pari a tre ore di orologio.
Non blocca i canali collettori grazie alla sua conformazione.
Dilata il canale di Schlemm di 4-5 volte in più rispetto all' ampiezza originale.
Anche la canaloplastica mira a dilatare il canale di Schlemm ed evitarne il collasso. Ma la canaloplastica non prevede un risparmio congiuntivale, e quindi non è una tecnica mini-invasiva.
GATT è un altro dispositivo per la trabeculotomia ab interno.
Prevede due paracentesi, l'iniezione di viscoelastica per mantenere la camera anteriore, l'utilizzo di un microcatetere illuminato sotto la guida di una lente da gonioscopia per creare una goniotomia di 1-2 mm nella porzione nasale del trabecolato tramite un microtaglente.
All' interno della goniotomia viene inserito il catetere che viene fatto avanzare circonferenzialmente per 360 gradi , evidenziandone la presenza con una luce.
Si crea una prima trabeculotomia su 180 gradi, e successivamente una seconda sugli altri 180 gradi, per completare i 360. irrigazione e aspirazione rimuovono il sangue e la viscoelastica (non tutta) dalla camenra anteriore.
GATT nasce per il glaucoma congenito ed il glaucoma giovanile.
Il vantaggio è che tratta i 360 gradi dell' angolo, e non solo piccole porzioni come il Trabectome e l'iStent.
Complicanza postoperatoria comune è l'ipoema (30% dei casi), che si risolve entro un mese.
ELT è una procedura eseguita con il laser.
si tratta di un approccio fotoablativo per vaporizzare il trabecolato col freddo.
Serve una lente per gonioscopia e una sonda laser endoscopica.
Si inietta viscoelastica in camera anteriore, una volta inserita la sonda laser la si posiziona a contatto col trabecolato e si attiva emettendo da 8 a 10 spot laser con distribuzione regolare (per creare piccoli fori nel trabecolato anteriore).
Shunts sopracoroideali
Il deflusso uveo-sclerale è responsabile di circa il 50% del drenaggio dell' umor acqueo nell' occhio umano.
C'è un gradiente di pressione negativo di circa 3-4 mmHg che permette il deflusso dell' acqueo nello spazio sovracoroideale.
Un esempio dell' effetto ipotensivo dell'azione sul deflusso uveo-sclerale è quello dei colliri a base di prostaglandine e della ciclodialisi, che causano una riduzione repentina della pressione intraoculare.
Cypass è uno shunt sopracoroideale.
Si tratta di un microstent sopraciliare che ha come target lo spazio sovracoroideale.
é fabbricato in poliammide, mette in comunicazione la camera anteriore con lo spazio sovraciliare.
Si inietta acetilcolina per causare la miosi e viscoelastica per mantenere la camera anteriore.
Si visualizza la procedura tramite una lente da gonioscopia.
Si verifica il corretto posizionamento tramite gonioscopia postoperatoria o OCT della camera anteriore.
si può avere uno stato infiammatorio post-intervento per più di un mese.











Scritto venerdì 17 Marzo 2017