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GLAUCOMA MALIGNO

Si tratta di una forma di glaucoma secondario in cui il rialzo della pressione dell' occhio è dovuto ad un intrappolamento dell' umor acqueo da parte del vitreo (il gel che si trova dentro l' occhio davanti alla retina).
C'è un abbassamento generalizzato della camera anteriore, sia centrale che periferico, in assenza di iride bombè (l'iride è la parte colorata dell' occhio che quando diventa bombè assume un profilo convesso).
Si instaura nonostante la presenza di un' iridotomia o un' iridectomia pervia (fori a livello dell' iride che consentono un maggior deflusso dell'acqueo).
La diagnosi viene posta per esclusione.
Fattori di rischio sono l' ipermetropia,una storia di chiusura d' angolo pregressa, traumi o infiammazioni,un' incisione chirurgica, in particolare interventi per il glaucoma.
Tipicamente ha luogo dopo qualche giorno o qualche mese dalla chirurgia del glaucoma ad angolo chiuso, in media un mese dopo.
I sintomi sono mal di testa, nausea, vomito, dolore all' occhio, visione offuscata.
L' umor acqueo si dirige posteriormente anzicchè anteriormente e viene intrappolato dal vitreo.
Il vitreo anteriore viene compresso e diventa più compatto e impermeabile all'acqueo.
Questa impermeabilità rende più difficile che l' umor acqueo fluisca liberamente dalla camera posteriore a quella anteriore e quindi sempre più acqueo rimane intrappolato nella camera posteriore.
Ha luogo un' anteriorizzazione del diaframma irido-lenticolare (complesso iride-cristallino), senza che al polo posteriore siano presenti masse, emorragie, occlusione venosa.
La diagnosi differenziale è difficoltosa.
Il blocco pupillare, che nel glaucoma maligno non è presente, si presenta con una camera anteriore profonda al centro e appiattita in periferia,e non si verifica in pazienti che sono già stati sottoposti ad iridotomia (un foro praticato nell' iride sotto la palpebra per scongiurare il rischio di glaucoma ad angolo chiuso).
Il blocco pupillare può essere primario (glaucoma ad angolo chiuso tipico) o secondario per ectopia lentis (cristallino malposizionato),IOL dislocata, cataratta intumescente (ipermatura),sinechie posteriori.
Un blocco pupillare avviene molto raramente dopo chirurgia per glaucoma ad angolo chiuso.
Invece, nel glaucoma maligno, una rotazione anteriore del corpo ciliare causata da infiammazione,masse,farmaci può portare ad appiattimento della camera anteriore generalizzato.
L' ecografia o l' OCT del segmento anteriore possono essere utili ad individuare effusioni o masse che provocano la rotazione.
L' emorragia sovracoroideale è associata a dolore ed emorragia visualizzabile tramite esame del fundus oculi o ecografia.
La misurazione del tono (pressione dell' occhio) nell'effusione coroideale di solito dà dei valori di pressione molto bassi; nel caso in cui la camera sia molto ridotta e il cristallino stia attaccato dietro la cornea, si può avere una misurazione di un valore erroneamente più elevato.
In quest' ultimo caso meglio procedere alla palpazione manuale del bulbo ipotonico.
La terapia medica di prima istanza si avvale dell' utilizzo di cicloplegici e inibitori della produzione dell' acqueo.
Il cicloplegico è fondamentale perchè sposta posteriormente il diaframma irido-lenticolare (complesso iride-cristallino) e tramite la midriasi allontana il cristallino dall' endotelio corneale.
Di solito viene somministrata l' atropina concentrata all'1% in collirio 4 volte al giorno.
Come inibitori della produzione dell'acqueo si usano betabloccanti, alfa2agonisti,inibitori topici e sistemici dell' anidrasi carbonica.
I colinergici devono essere evitati, perchè inducono miosi (restringimento del diametro pupillare) che non consentirebbe una rotazione dei corpi ciliari nuovamente in posizione corretta.
Un' altra possibilità è il trattamento yag laser dei soggetti pseudofachici (con cristallino artificiale) e afachici(senza cristallino) per bucare la superficie anteriore del vitreo.
Una vitrectomia via pars plana è il trattamento definitivo.
La rimozione della ialoide anteriore è di cruciale importanza per prevenire recidive.



Scritto domenica 7 Maggio 2017, modificato venerdì 19 Maggio 2017